Viên nén Coversyl Plus 10mg/2.5mg điều trị tăng huyết áp (hộp 30 viên)

Thành phần
- Perindopril 10mg, Indapamide 2,5mg
- Tá dược vừa đủ 1 viên

Chỉ định (Thuốc dùng cho bệnh gì?)
- Ðiều trị tăng huyết áp.
- Thuốc này được chỉ định dùng như liệu pháp thay thế trong điều trị tăng huyết áp, ở bệnh nhân đã dùng đồng thời perindopril và indapamide với liều tương tự.

Chống chỉ định (Khi nào không nên dùng thuốc này?)
Liên quan tới perindopril:
- Quá mẫn với perindopril hay bất kỳ thuốc ức chế enzym chuyển nào khác.
- Có tiền sử phù mạch (phù Quincke) khi dùng thuốc ức chế enzym chuyển trước đó.
- Phù mạch do di truyền/tự phát.
- Có thai trên 3 tháng.
- Sử dụng đồng thời với các sản phẩm chứa aliskiren trên bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận (độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73m2).
- Sử dụng đồng thời với sacubitril/valsartan.
- Các điều trị ngoài cơ thể dẫn đến việc máu tiếp xúc với các bề mặt tích điện âm
- Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch đáng kể dẫn đến còn chức năng thận một bên.

Liên quan đến indapamide:
- Quá mẫn với indapamide hoặc bất cứ sulfonamide nào khác.
- Suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 30 mL/phút).
- Bệnh não gan.
- Suy gan nặng.
- Giảm kali huyết.
- Theo nguyên tắc chung, không khuyến cáo sử dụng đồng thời với các thuốc chống loạn nhịp có thể gây ra xoắn đỉnh.
- Đang cho con bú.

Liên quan tới Coversyl Plus 10/2.5:
- Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc.
- Do còn thiếu kinh nghiệm điều trị, Coversyl Plus 10/2.5 không nên dùng trên các đối tượng sau:
- Bệnh nhân thẩm tích máu.
- Bệnh nhân suy tim mất bù chưa được điều trị.

Liều dùng
Liều thường dùng: 1 viên Coversyl Plus 10/2.5 x 1 lần/ngày.

Các đối tượng đặc biệt:
Người già:
- Ở người già, giá trị creatinin huyết tương cần được hiệu chỉnh theo tuổi, cân nặng và giới tính.
- Bệnh nhân cao tuổi có thể được điều trị nếu chức năng thận bình thường và sau khi xem xét khả năng đáp ứng của huyết áp.

Bệnh nhân suy thận:
- Chống chỉ định dùng thuốc trên bệnh nhân suy thận nặng và vừa (độ thanh thải creatinin dưới 60 mL/phút).
- Cần kết hợp việc khám thường xuyên và kiểm soát định kỳ nồng độ creatinin và kali.

Bệnh nhân suy gan:
Chống chỉ định dùng thuốc với bệnh nhân suy gan nặng. Ở bệnh nhân suy gan vừa, không cần hiệu chỉnh liều.

Bệnh nhân nhi:
- Độ an toàn và hiệu quả của Coversyl plus 10/2.5 trên trẻ em và trẻ vị thành niên vẫn chưa được thiết lập.
- Không có dữ liệu có sẵn.
- Không nên dùng Coversyl Plus 10/2.5 cho trẻ em và trẻ vị thành niên.

Tác dụng phụ
Việc dùng perindopril sẽ ức chế trục renin-angiotensin-aldosterone và dẫn đến giảm lượng kali mất đi do indapamide. 6% số bệnh nhân điều trị với Coversyl Plus 10/2.5 bị hạ kali máu (nồng độ kali < 3,4 mmol/L).

Các phản ứng không mong muốn thường được báo cáo nhất là:
- Perindopril: choáng váng, đau đầu, dị cảm, rối loạn vị giác, giảm thị lực, chóng mặt, ù tai, hạ huyết áp, ho, khó thở, đau bụng, táo bón, khó tiêu, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, ngứa, phát ban, chuột rút và suy nhược.
- Indapamide: các phản ứng quá mẫn, chủ yếu là ở da, trên các cá thể có xu hướng bị các phản ứng dị ứng và hen và phát ban dát sần từ trước.

Thận trọng (Những lưu ý khi dùng thuốc)
Thận trọng đặc biệt:
Thận trọng chung đối với perindopril và indapamide:

Lithi: Không khuyến cáo sử dụng kết hợp giữa lithi với phối hợp perindopril và indapamide.

Liên quan tới perindopril:

Phong tỏa kép hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS):

Có bằng chứng cho thấy việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp). Phong tỏa kép hệ RAAS bằng cách sử dụng phối hợp thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren do đó không được khuyến cáo.

Nếu liệu pháp phong tỏa kép chắc chắn được coi là cần thiết, việc sử dụng này chỉ được thực hiện dưới sự giám sát của chuyên gia và cần được theo dõi chặt chẽ thường xuyên chức năng thận, điện giải và huyết áp.

Các thuốc ức chế enzym chuyển và các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II không nên được sử dụng đồng thời ở các bệnh nhân có bệnh thận do đái tháo đường.

Thuốc giữ kali, chế phẩm bổ sung kali hoặc muối thay thế có chứa kali: Thông thường không khuyến cáo sử dụng kết hợp perindopril và thuốc giữ kali, chế phẩm bổ sung kali hoặc muối thay thế có chứa kali.

Giảm bạch cầu trung tính/Giảm bạch cầu hạt/Giảm tiểu cầu/Thiếu máu:

Đã có báo cáo về tình trạng giảm bạch cầu trung tính/giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu khi bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển. Ở bệnh nhân với chức năng thận bình thường và không kèm yếu tố bệnh lý nào khác, sự giảm bạch cầu trung tính hiếm khi xảy ra.

Cần thận trọng khi sử dụng perindopril trên bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu collagen, đang điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, allopurinol hoặc procainamide, hoặc kết hợp những yếu tố này, đặc biệt nếu trước đó bệnh nhân đã có chức năng thận bị suy giảm. Một số bệnh nhân này đã có tiến triển thành nhiễm khuẩn nặng mà trong một vài trường hợp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh mạnh.

Nếu dùng perindopril ở những bệnh nhân này, cần kiểm soát định kỳ công thức bạch cầu và bệnh nhân cần được hướng dẫn báo cáo bất cứ dấu hiệu nào của tình trạng nhiễm khuẩn (ví dụ đau họng, sốt).

Tăng huyết áp động mạch thận:

Có khả năng tăng nguy cơ hạ huyết áp và suy thận khi bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận dẫn đến còn chức năng thận một bên được điều trị với ức chế enzyme chuyển.

Điều trị bằng các thuốc lợi tiểu có thể là yếu tố đóng góp. Suy chức năng thận thậm chí có thể xuất hiện chỉ với thay đổi nhẹ creatinine huyết thanh trên bệnh nhân hẹp động mạch thận một bên.

Mẫn cảm/phù mạch:

Phù mặt, các chi, môi, lưỡi, thanh môn và/hoặc thanh quản đã được báo cáo hiếm gặp ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển, trong đó có perindopril.

Hiện tượng này có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị.

Trong trường hợp đó, cần ngưng sử dụng perindopril ngay và thiết lập giải pháp toàn diện cho triệu chứng này trước khi chúng được loại trừ hoàn toàn ra khỏi bệnh nhân. Nếu hiện tượng sưng tấy chỉ giới hạn trên vùng mặt và môi, tình trạng này nói chung được giải quyết mà không cần điều trị, mặc dù thuốc kháng histamine rất hiệu quả trong việc điều trị triệu chứng.

Hiện tượng phù mạch kèm phù thanh quản có thể dẫn tới tử vong. Trường hợp phù lưỡi, thanh môn hoặc thanh quản có thể sẽ gây ra tắc nghẽn đường thở, khi đó cần tiến hành tiêm dưới da dung dịch epinephrin 1:1000 (0,3 mL tới 0,5 mL) và/hoặc xử lý để đảm bảo giải phóng đường thở của bệnh nhân. Bệnh nhân da đen dùng thuốc ức chế enzym chuyển đã được báo cáo có tỉ lệ phù mạch cao hơn so với nhóm bệnh nhân khác.

Bệnh nhân có tiền sử phù mạch không liên quan tới thuốc ức chế enzym chuyển có thể gia tăng nguy cơ phù mạch khi sử dụng các thuốc nhóm này.

Hiện tượng phù mạch hệ tiêu hóa đã được báo cáo hiếm gặp ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển. Những bệnh nhân này có biểu hiện đau bụng (có hoặc không kèm buồn nôn hoặc nôn); trong một số trường hợp không có biểu hiện phù mặt báo trước và nồng độ C-1 enterase ở mức bình thường.

Phù mạch được chẩn đoán bằng quy trình bao gồm chụp CT bụng, hoặc siêu âm hoặc khi phẫu thuật và các triệu chứng được cải thiện sau khi ngừng dùng thuốc ức chế enzym chuyển. Phù mạch tiêu hóa nên được sử dụng làm dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển có biểu hiện đau bụng.

Sử dụng đồng thời với các chất ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus): Những bệnh nhân điều trị đồng thời với các chất ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus) có thể tăng nguy cơ bị phù mạch (như sưng đường thở hoặc lưỡi, kèm theo hoặc không kèm theo suy hô hấp).

Phối hợp perindopril với sacubitril/valsartan được chống chỉ định do làm tăng nguy cơ phù mạch. Sacubitril/valsartan chỉ được bắt đầu dùng 36 giờ sau khi kết thúc liều cuối cùng của perindopril. Nếu điều trị bằng sacubitril/valsartan dừng, liệu pháp perindopril chỉ được bắt đầu 36 giờ sau liều cuối cùng của sacubitril/valsartan.

Sử dụng đồng thời của các ức chế NEP (như racecadotril) và ức chế enzyme chuyển cũng có thể làm tăng nguy cơ phù mạch. Do đó, cần đánh giá lợi ích - nguy cơ một cách cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị với các ức chế NEP (như racecadotril) trên bệnh nhân đang dùng perindopril.

Sốc phản vệ trong quá trình giải mẫn cảm: Một số báo cáo đơn lẻ về bệnh nhân bị sốc phản vệ duy trì, đe dọa tính mạng khi dùng thuốc ức chế enzym chuyển trong quá trình giải mẫn cảm nọc của các loài cánh màng (ong, côn trùng).

Các thuốc ức chế enzym chuyển nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân bị dị ứng được giải mẫn cảm, và tránh dùng với bệnh nhân đang sử dụng miễn dịch trị liệu nọc.

Tuy nhiên, những phản ứng này có thể được phòng tránh bằng cách tạm thời ngừng sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển trong vòng ít nhất 24 giờ trước khi điều trị trên bệnh nhân cần kết hợp cả thuốc ức chế enzym chuyển và giải mẫn cảm.

Sốc phản vệ trong quá trình lọc loại lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL): Hiếm gặp trường hợp bệnh nhân dùng thuốc ức chế enzym chuyển trong quá trình tách chiết lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) bằng dextran sulphat bị sốc phản vệ đe dọa tính mạng. Phản ứng này có thể được phòng tránh bằng cách tạm thời ngừng sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển trước mỗi lần lọc loại.

Bệnh nhân thẩm tách máu: Đã có báo cáo về hiện tượng sốc phản vệ ở bệnh nhân thẩm tách máu với màng lọc tốc độ cao (ví dụ, AN69®) và đang được điều trị đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển. Trong trường hợp này nên xem xét sử dụng các loại màng thẩm tách khác hoặc các nhóm thuốc chống tăng huyết áp khác.

Tăng aldosterone tiên phát: Bệnh nhân bị tăng aldosterone tiên phát nhìn chung không đáp ứng với các thuốc chống tăng huyết áp hoạt động thông qua việc ức chế hệ renin-angiotensin. Do đó việc sử dụng thuốc này không được khuyến cáo.

Liên quan tới indapamide:

Bệnh não gan: Khi chức năng gan bị suy giảm, các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan tới nhóm thiazide có thể gây ra bệnh não do gan. Cần ngừng ngay việc sử dụng thuốc lợi tiểu nếu tình trạng này xảy ra.

Nhạy cảm ánh sáng: Các trường hợp bệnh nhân nhạy cảm với ánh sáng đã được báo cáo với thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và các thuốc lợi tiểu có liên quan tới nhóm thiazide.

Nếu tình trạng nhạy cảm ánh sáng xảy ra trong quá trình điều trị, bệnh nhân được khuyến cáo ngừng dùng thuốc. Nếu việc tái sử dụng thuốc lợi tiểu là cần thiết, khuyến cáo bệnh nhân bảo vệ các vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời hoặc với tia UVA nhân tạo.

Lưu ý khi sử dụng:

Các chú ý chung đối với perindopril và indapamide:

Suy thận:

Trong trường hợp suy thận nặng và vừa (độ thanh thải creatinin < 60 mL/phút), chống chỉ định dùng Coversyl Plus 10/2.5.

Một số bệnh nhân tăng huyết áp không có biểu hiện tổn thương thận trước đó nhưng kết quả xét nghiệm máu cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, cần ngừng việc điều trị và cũng có thể khởi trị lại với liều thấp hay với một trong hai thành phần.

Ở những bệnh nhân này, cần thường xuyên tái khám bao gồm kiểm tra kali và creatinin, sau 2 tuần điều trị và sau đó cách hai tháng một lần trong suốt giai đoạn điều trị ổn định. Đã có báo cáo về suy thận chủ yếu ở những bệnh nhân suy tim nặng hoặc suy thận kèm hẹp động mạch thận.

Thường không khuyến cáo dùng thuốc trong trường hợp hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ còn một bên thận hoạt động.

Huyết áp thấp và mất nước và các chất điện giải:

Bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp đột ngột nếu trước đó đã có tình trạng mất natri (đặc biệt với bệnh nhân hẹp động mạch thận). Do đó, cần kiểm tra tổng thể các dấu hiệu lâm sàng về sự mất nước và điện giải, điều này có thể xảy ra kèm sự tái diễn của triệu chứng tiêu chảy và nôn. Đối với những bệnh nhân này cần tiến hành kiểm tra thường xuyên các chất điện giải trong huyết tương.

Trường hợp hạ huyết áp đáng kể cần tiến hành truyền tĩnh mạch nước muối đẳng trương.

Hạ huyết áp thoáng qua không phải là chống chỉ định cho việc tiếp tục điều trị. Sau khi tái lập được thể tích máu và huyết áp bình thường, việc điều trị có thể được bắt đầu lại với liều giảm hoặc với một thành phần đơn lẻ.

Mức kali:
Sự kết hợp của perindopril và indapamide không ngăn được sự khởi phát của tình trạng hạ kali máu, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận. Giống như đối với bất kỳ thuốc hạ huyết áp nào có chứa thành phần lợi tiểu, cần tiến hành kiểm soát nồng độ kali huyết tương.

Tá dược:
Không nên dùng Coversyl Plus 10/2.5 đối với bệnh nhân có rối loạn di truyền hiếm gặp như không dung nạp galactose, thiếu hụt toàn bộ lactase hoặc kém dung nạp glucose – galactose.

Liên quan tới perindopril:

Ho:
Ho khan đã được ghi nhận khi sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển. Ho thường đặc trưng dai dẳng và chấm dứt sau khi ngừng điều trị. Nếu triệu chứng này xảy ra, cần xem xét nguyên nhân do việc điều trị. Nếu việc kê đơn các thuốc ức chế enzym chuyển vẫn được lựa chọn, việc tiếp tục điều trị có thể được cân nhắc.

Bệnh nhân nhi:
Hiệu quả và khả năng dung nạp của perindopril ở trẻ em và trẻ vị thành niên, ở dạng đơn lẻ hay kết hợp hai thành phần, chưa được thiết lập.

Nguy cơ hạ huyết áp động mạch và/hoặc suy giảm chức năng thận (trong trường hợp suy tim, mất nước và các chất điện giải,…):

Việc kích thích mạnh hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đã được quan sát thấy, đặc biệt trong trường hợp mất nước và các chất điện giải đáng kể (do chế độ ăn kiêng khắt khe không có muối hoặc do điều trị lợi tiểu kéo dài), ở bệnh nhân có huyết áp lúc khởi trị thấp, hẹp động mạch thận, suy tim xung huyết hoặc bệnh xơ gan kèm phù và cổ trướng.

Việc ức chế hệ thống này bằng cách dùng thuốc ức chế enzym chuyển có thể gây ra sự giảm đột ngột huyết áp và/hoặc sự tăng creatinin huyết tương, đặc biệt ở thời điểm khởi trị và trong 2 tuần đầu tiên, dẫn đến sự suy giảm chức năng thận.

Đôi khi hiện tượng này xảy ra cấp tính vào thời điểm khởi trị, mặc dù hiếm khi xảy ra, và cũng ở những thời điểm khác nhau. Trong những trường hợp đó, việc điều trị cần được bắt đầu với liều thấp và tăng dần liều.

Người già:
Cần kiểm tra chức năng thận và nồng độ kali máu trước khi khởi trị. Sau đó điều chỉnh liều khởi đầu theo mức huyết áp của bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp mất nước và điện giải, nhằm tránh hạ huyết áp đột ngột.

Xơ vữa động mạch:
Nguy cơ hạ huyết áp có thể xảy ra trên tất cả bệnh nhân, nhưng cần đặc biệt thận trọng với bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim hoặc tuần hoàn não không đáp ứng đủ, cần bắt đầu điều trị với liều thấp ở những bệnh nhân này.

Tăng huyết áp do hẹp động mạch thận:
Điều trị tăng huyết áp do hẹp động mạch thận bằng cách nong mạch. Tuy nhiên, các chất ức chế enzym chuyển có thể hiệu quả đối với bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp do hẹp động mạch thận đang chờ phẫu thuật hoặc trong trường hợp không thể phẫu thuật.

Việc điều trị với Coversyl Plus 10/2.5 không phù hợp với bệnh nhân có tiền sử hoặc nghi ngờ hẹp động mạch thận do việc điều trị cần tiến hành ở bệnh viện với liều thấp hơn liều Coversyl Plus 10/2.5

Suy tim/suy tim nặng:
Ở bệnh nhân suy tim nặng (độ IV) điều trị bằng Coversyl Plus 10/2.5 là không phù hợp, cần khởi đầu điều trị dưới sự giám sát chặt chẽ và giảm liều. Không nên dừng việc điều trị bằng thuốc ức chế beta ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm thiểu năng động mạch vành: Các chất ức chế enzym chuyển nên được bổ sung vào liệu trình điều trị bằng thuốc chẹn beta.

Bệnh nhân đái tháo đường:
Trên những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin (khuynh hướng tăng tự phát mức kali máu), điều trị bằng Coversyl Plus 10/2.5 là không phù hợp, nên khởi đầu điều trị dưới sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế và liều thấp.

Nên theo dõi chặt chẽ mức đường máu ở những bệnh nhân đái tháo đường đã điều trị bằng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống hoặc insulin trước đó, cụ thể là trong tháng đầu tiên điều trị với thuốc ức chế enzym chuyển.

Chủng tộc:
Tương tự các thuốc ức chế enzym chuyển khác, tác dụng hạ huyết áp của perindopril có thể kém hiệu quả hơn trên bệnh nhân da đen, có thể là do tỷ lệ hoạt tính renin huyết tương thấp ở quần thể bệnh nhân da đen tăng huyết áp cao hơn.

Phẫu thuật/gây mê:
Các thuốc ức chế enzym chuyển có thể gây hạ huyết áp trong trường hợp phải gây mê, đặc biệt khi gây mê bằng các thuốc có thể gây hạ huyết áp. Do đó nên ngừng dùng thuốc một ngày trước phẫu thuật nếu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển tác dụng kéo dài như perindopril.

Hẹp động mạch chủ và van hai lá/ bệnh cơ tim phì đại:

Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc ức chế enzym chuyển cho các bệnh nhân tắc nghẽn dòng máu đi ra từ thất trái.

Suy gan:
Hiếm gặp các trường hợp các thuốc ức chế enzym chuyển liên quan đến hội chứng bắt đầu bằng vàng da ứ mật và tiến triển thành hoại tử gan lan tỏa và (đôi khi) tử vong. Cơ chế của hội chứng này chưa được biết rõ. Bệnh nhân dùng các thuốc ức chế enzym chuyển có vàng da tiến triển hoặc tăng enzym gan nên ngừng dùng thuốc và được theo dõi y tế phù hợp.

Tăng kali huyết thanh:
Tăng kali huyết thanh đã được ghi nhận trên một số bệnh nhân dùng các thuốc ức chế enzym chuyển, bao gồm perindopril.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng kali máu bao gồm suy thận, giảm chức năng thận, tuổi (> 70 tuổi), đái tháo đường, bệnh nhân có các biến cố đi kèm, đặc biệt là mất nước, mất bù tim cấp, nhiễm toan chuyển hóa và sử dụng đồng thời với các thuốc lợi tiểu giữ kali (như spironolactone, eplerenone, triamterene, amiloride…), chế phẩm bổ sung kali và các muối thay thế có chứa kali; hoặc bệnh nhân dùng các thuốc khác làm tăng kali huyết thanh (ví dụ heparin, co-trimoxazole được biết đến là trimethoprim/sulfamethoxazole, các thuốc ức chế enzym chuyển khác, các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, acid acetylsalicylic ≥ 3 g/ngày, các thuốc ức chế COX-2 và các NSAID không chọn lọc, các thuốc ức chế miễn dịch như ciclosporin hoặc tacrolimus, trimethoprim).

Việc sử dụng bổ sung kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc các muối thay thế có chứa kali đặc biệt trên bệnh nhân suy thận có thể làm tăng có ý nghĩa nồng độ kali huyết thanh. Tăng kali máu có thể nghiêm trọng, đôi khi có thể gây loạn nhịp dẫn đến tử vong. Nếu việc dùng đồng thời các thuốc nói trên được coi là cần thiết thì cần sử dụng thận trọng và thường xuyên theo dõi kali huyết thanh.

Liên quan tới indapamide:

Cân bằng nước và điện giải:

Nồng độ natri:

Cần kiểm tra các thông số này trước khi bắt đầu điều trị, sau đó tiến hành kiểm tra định kỳ.

Giảm nồng độ natri có thể khởi đầu không có triệu chứng và do đó việc kiểm tra thường xuyên thông số này là đặc biệt quan trọng.

Kiểm tra cần tiến hành thường xuyên hơn ở người già và bệnh nhân xơ gan. Bất kỳ việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu nào cũng có thể gây hạ natri máu, đôi khi có hậu quả rất nghiêm trọng.

Hạ natri máu với giảm thể tích máu có thể dẫn đến mất nước và hạ huyết áp thể đứng. Mất đồng thời các ion chloride có thể dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa bù thứ cấp: tỷ lệ mắc và mức độ của tác dụng này là nhẹ.

Nồng độ kali:
Hạ kali máu là nguy cơ chính khi dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và các thuốc lợi tiểu có liên quan tới nhóm thiazide.

Cần ngăn ngừa nguy cơ khởi phát giảm nồng độ kali máu (< 3,4 mmol/L) ở một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như người già và/hoặc bệnh nhân suy dinh dưỡng, dù có hay không việc họ đang uống nhiều thuốc cùng lúc, bệnh nhân xơ gan có phù và cổ trướng, bệnh nhân bị bệnh mạch vành và bệnh nhân suy tim.

Trong những trường hợp đó, nồng độ kali máu giảm sẽ làm gia tăng độc tính trên tim mạch của glycosid tim và nguy cơ loạn nhịp tim.

Bệnh nhân có khoảng QT dài cũng có nguy cơ, mặc dù nguyên nhân là bẩm sinh hay do quá trình điều trị. Hạ kali máu kèm nhịp tim chậm sẽ làm gia tăng nguy cơ khởi phát loạn nhịp tim nghiêm trọng, đặc biệt là nguy cơ xoắn đỉnh, có thể dẫn đến tử vong.

Trong tất cả các trường hợp, cần tiến hành kiểm tra thường xuyên nồng độ kali máu. Lần đo kali máu đầu tiên nên tiến hành trong tuần đầu điều trị. Nếu nồng độ kali máu thấp cần hiệu chỉnh.

Nồng độ calci: Các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và liên quan tới nhóm thiazide có thể làm giảm bài tiết calci qua đường niệu, gây ra sự tăng nhẹ và thoáng qua nồng độ calci máu. Sự tăng đáng kể nồng độ calci có thể liên quan tới chứng tăng năng tuyến cận giáp chưa được chẩn đoán. Trong trường hợp đó, cần ngưng việc dùng thuốc trước khi kiểm tra chức năng tuyến cận giáp.

Glucose máu: Kiểm soát nồng độ glucose máu là quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt khi nồng độ kali thấp.

Acid uric: Bệnh nhân có nồng độ acid uric trong máu cao sẽ có khuynh hướng dễ mắc bệnh gút.

Chức năng thận và thuốc lợi tiểu:

Các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide và liên quan đến nhóm thiazide chỉ phát huy toàn bộ hiệu quả khi chức năng thận bình thường hoặc chỉ suy thận nhẹ (nồng độ creatinin thấp hơn khoảng 25mg/L, nghĩa là 220 µmol/L ở người lớn). Ở người già, giá trị creatinin huyết tương cần được hiệu chỉnh theo độ tuổi, cân nặng và giới tính của bệnh nhân, theo công thức Cockroft:

Clcr = (140 – tuổi) x cân nặng/0,814 x nồng độ creatinin huyết tương

Trong đó: Tuổi (năm), Cân nặng (kg), Nồng độ creatinin huyết tương (micromol/L)

Công thức này phù hợp với bệnh nhân nam cao tuổi, ở bệnh nhân nữ cần nhân kết quả với 0,85.

Mất nước và natri do dùng thuốc lợi tiểu khi bắt đầu điều trị có thể gây ra giảm thể tích tuần hoàn, dẫn đến giảm thể tích lọc cầu thận. Điều này gây tăng ure máu và tăng creatinin máu. Sự ảnh hưởng tạm thời này trên chức năng thận không gây biến chứng ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, tuy nhiên có thể gây trầm trọng thêm ở bệnh nhân trước đó bị suy thận.

Vận động viên:
Các vận động viên cần lưu ý rằng sản phẩm này chứa thành phần có thể gây kết quả dương tính với xét nghiệm doping.

Cận thị cấp và glaucoma góc đóng thứ cấp:

Sulfonamide, hoặc dẫn chất sulfonamide có thể gây ra một phản ứng đặc ứng dẫn đến cận thị thoáng qua và glaucoma góc đóng cấp. Nếu không điều trị glaucoma góc đóng cấp có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn. Điều trị chính là dừng uống thuốc càng nhanh càng tốt. Có thể cần cân nhắc điều trị y tế hoặc phẫu thuật nhanh nếu áp lực nội nhãn vẫn không kiểm soát được. Các yếu tố nguy cơ làm tiến triển bệnh glaucoma góc đóng cấp có thể bao gồm tiền sử dị ứng với sulfonamide hoặc penicillin.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc:
Cả hai hoạt chất và Coversyl Plus 10/2.5 đều không ảnh hưởng đến sự tỉnh táo, nhưng có một số phản ứng phụ liên quan đến hiện tượng giảm huyết áp có thể xảy ra ở một số bệnh nhân. Trong trường hợp này, khả năng lái xe và vận hành máy móc sẽ bị ảnh hưởng.

Thời kỳ mang thai:
Với các tác động đã được chứng minh của từng thành phần trong phối hợp này trên phụ nữ có thai, không khuyến cáo sử dụng Coversyl Plus 10/2.5 trong ba tháng đầu mang thai. Chống chỉ định dùng Coversyl Plus 10/2.5 từ tháng thứ tư trở đi của giai đoạn mang thai.

Liên quan tới perindopril:
Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển trong ba tháng đầu mang thai. Việc sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển là chống chỉ định từ tháng thứ tư của quá trình mang thai.

Bằng chứng dịch tễ học về nguy cơ gây quái thai khi dùng thuốc ức chế enzym chuyển trong ba tháng đầu mang thai vẫn chưa được xác định; tuy nhiên không thể loại trừ khả năng có sự tăng nhẹ nguy cơ này. Trừ khi việc dùng thuốc ức chế enzym chuyển là rất quan trọng, bệnh nhân nữ có kế hoạch mang thai cần chuyển sang liệu pháp thay thế đã có bằng chứng về tính an toàn để điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai. Khi đã có thai, việc điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển cần được ngừng ngay lập tức, và, nếu có thể, nên bắt đầu liệu pháp điều trị thay thế.

Việc dùng thuốc ức chế enzym chuyển từ sau tháng thứ ba của quá trình mang thai được cho là gây độc tính trên thai nhi (giảm chức năng thận, ít dịch ối, chậm phát triển khung xương sọ) và độc tính trên trẻ sơ sinh (suy thận, tăng huyết áp, tăng kali máu).

Trường hợp phụ nữ mang thai từ tháng thứ tư trở đi có sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển, khuyến cáo bệnh nhân siêu âm kiểm tra chức năng thận và kiểm tra hộp sọ.

Trẻ sơ sinh có mẹ sử dụng thuốc ức chế enzym chuyển nên được theo dõi chặt chẽ để tránh tình trạng hạ huyết áp.

Liên quan tới indapamide:
Không có hoặc có hạn chế dữ liệu (kết quả với < 300 phụ nữ có thai) về việc sử dụng indapamide ở phụ nữ có thai. Việc sử dụng kéo dài thuốc lợi tiểu nhóm thiazide trên phụ nữ mang thai từ tháng thứ bảy của thai kỳ có thể làm giảm thể tích huyết tương của người mẹ cũng như cung ứng máu tử cung-nhau thai, điều này có thể gây ra chứng thiếu máu cục bộ tử cung – nhau thai và làm chậm sự phát triển của thai nhi.

Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy các tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp có liên quan tới độc tính sinh sản.

Như một biện pháp phòng ngừa, tốt nhất nên tránh sử dụng indapamide trong thời gian có thai.

Thời kỳ cho con bú
Chống chỉ định dùng Coversyl Plus 10/2.5 khi cho con bú. Trên cơ sở xem xét tầm quan trọng của liệu pháp điều trị này trên người mẹ, cần quyết định ngừng cho con bú hoặc ngừng dùng thuốc Coversyl Plus.

Liên quan tới perindopril
Do không có thông tin về việc sử dụng perindopril trong giai đoạn cho con bú, perindopril không được khuyến cáo sử dụng và nên dùng liệu pháp thay thế có bằng chứng về tính an toàn trên phụ nữ cho con bú, đặc biệt đối với trẻ mới sinh hoặc trẻ sinh non.

Liên quan tới indapamide
Còn thiếu dữ liệu về việc bài tiết của indapamide/các chất chuyển hóa qua sữa mẹ. Quá mẫn với các thuốc là dẫn chất của sulfonamide và hạ kali máu có thể xảy ra. Nguy cơ đối với trẻ mới sinh/sơ sinh chưa được loại trừ.

Indapamide liên quan chặt chẽ tới thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, nhóm thuốc này có khả năng làm giảm hoặc thậm chí ngừng việc tiết sữa nếu dùng trong giai đoạn cho con bú. Chống chỉ định dùng indapamide trong thời gian cho con bú.

Tương tác thuốc (Những lưu ý khi dùng chung thuốc với thực phẩm hoặc thuốc khác)
Chung với perindopril và indapamide:

Sử dụng đồng thời không được khuyến cáo:

Lithi: Tăng có hồi phục nồng độ lithi huyết thanh và độc tính đã được báo cáo khi sử dụng đồng thời lithi với thuốc ức chế enzym chuyển. Sử dụng perindopril kết hợp với indapamide và lithi không được khuyến cáo, nhưng nếu việc phối hợp này là cần thiết, cần theo dõi cẩn trọng nồng độ lithi huyết thanh. 

Sử dụng đồng thời yêu cầu sự thận trọng đặc biệt:

Baclofen: Tăng tác dụng chống tăng huyết áp. Cần kiểm soát huyết áp và hiệu chỉnh liều của thuốc chống tăng huyết áp nếu cần thiết.

Thuốc kháng viêm không steroid (bao gồm aspirin ≥ 3 g/ngày): khi sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển với thuốc kháng viêm không steroid (ví dụ: acid acetylsalicylic ở liều kháng viêm, thuốc ức chế COX-2 và thuốc kháng viêm không steroid không chọn lọc), sự suy giảm tác dụng chống tăng huyết áp có thể xảy ra.

Sử dụng đồng thời thuốc ức chế enzym chuyển và thuốc kháng viêm không steroid có thể làm tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận, bao gồm khả năng suy thận cấp, và tăng nồng độ kali huyết thanh, đặc biệt ở các bệnh nhân trước đó đã có chức năng thận kém. Phối hợp này cần được sử dụng thận trọng, đặc biệt ở người cao tuổi.

Bệnh nhân cần được bù nước đầy đủ và nên theo dõi chức năng thận sau khi khởi trị và định kỳ sau đó.

Sử dụng đồng thời yêu cầu thận trọng:

Các thuốc chống trầm cảm giống imipramine (thuốc chống trầm cảm ba vòng), thuốc an thần kinh: Tăng hiệu quả chống tăng huyết áp và tăng nguy cơ hạ huyết áp tư thế đứng (tác dụng cộng thêm).

Liên quan đến perindopril:

Các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy phong bế kép hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) bằng cách sử dụng kết hợp thuốc ức chế enzym chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren có liên quan tới tần suất cao hơn của các biến cố bất lợi như hạ huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) khi so sánh với việc sử dụng đơn trị liệu thuốc tác động lên hệ RAAS.

Các thuốc làm tăng kali máu: Một số thuốc hoặc liệu pháp có thể làm tăng khả năng tăng kali máu: Aliskiren, các muối kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali, các thuốc ức chế enzym chuyển, các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II, NSAID, heparin, các thuốc ức chế miễn dịch như ciclosporin hoặc tacrolimus, trimethoprim. Việc kết hợp các thuốc này làm tăng nguy cơ tăng kali máu.

Chống chỉ định khi sử dụng đồng thời:

Aliskiren: Ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy thận, tăng nguy cơ tăng kali máu, làm nặng thêm bệnh thận và bệnh tim mạch và tử vong tăng.

Điều trị ngoài cơ thể: Điều trị ngoài cơ thể dẫn đến máu tiếp xúc với các bề mặt mang điện tích âm như thẩm tách hoặc lọc máu bằng một số màng lọc tốc độ cao nhất định (như màng polyacrylonitril) và loại bỏ lipoprotein tỷ trọng thấp bằng dextran sulphate do làm tăng nguy cơ phản ứng mẫn cảm. Nếu việc điều trị này được yêu cầu, cần cân nhắc sử dụng loại màng lọc khác hoặc một thuốc chống tăng huyết áp khác.

Sacubitril/valsartan: Việc sử dụng đồng thời perindopril với sacubitril/valsartan được chống chỉ định do việc phối hợp của ức chế neprilysin (NEP) và thuốc ức chế enzyme chuyển có thể làm tăng nguy cơ phù mạch. Sacubitril/valsartan chỉ được bắt đầu sử dụng 36 giờ sau liều cuối cùng của perindopril. Liệu pháp perindopril chỉ được bắt đầu 36 giờ sau liều cuối cùng của sacubitril/valsartan.

Sử dụng đồng thời không được khuyến cáo:

Aliskiren: Ở những bệnh nhân không bị đái tháo đường hoặc suy thận, nguy cơ tăng kali máu, suy giảm chức năng thận và bệnh tim mạch và tử vong tăng.

Điều trị đồng thời với thuốc ức chế enzym chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin: đã có báo cáo trong y văn về những bệnh nhân bị bệnh xơ vữa động mạch, suy tim, hoặc đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, điều trị đồng thời một thuốc ức chế enzym chuyển và một thuốc chẹn thụ thể angiotensin có liên quan tới việc tần suất cao hơn của hạ huyết áp, bất tỉnh, tăng kali máu, và suy giảm chức năng thận (bao gồm suy thận cấp) khi so với sử dụng đơn độc thuốc tác động trên hệ thống renin-angiotensin-aldosterone.

Phong tỏa kép (ví dụ bằng cách kết hợp một thuốc ức chế enzym chuyển với một thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II) nên hạn chế với các trường hợp cụ thể kết hợp với giám sát chặt chẽ chức năng thận, nồng độ kali, và huyết áp.

Estramustine: nguy cơ tăng các tác dụng không mong muốn như phù mạch.

Co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole): Bệnh nhân sử dụng đồng thời co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole) có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu.

Thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ triamterene, amiloride…), kali (dạng muối): Tăng nồng độ kali máu (có khả năng dẫn tới tử vong), đặc biệt với bệnh nhân bị suy thận (tác dụng hiệp đồng tăng kali máu). Sử dụng đồng thời perindopril với các thuốc đề cập ở trên là không được khuyến cáo. Nếu được chỉ định sử dụng đồng thời, cần thận trọng và thường xuyên kiểm tra nồng độ kali huyết thanh. Đối với sử dụng spironolactone để điều trị suy tim, xem phần “Sử dụng đồng thời yêu cầu sự thận trọng đặc biệt”.

Sử dụng đồng thời yêu cầu thận trọng đặc biệt:

Các thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, các thuốc hạ đường huyết dạng uống): Các nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy sử dụng đồng thời các thuốc ức chế enzym chuyển và các thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, các thuốc hạ đường huyết dạng uống) có thể làm tăng tác dụng hạ glucose máu của thuốc dẫn đến nguy cơ bị hạ đường huyết. Hiện tượng hạ đường huyết này có nhiều khả năng xảy ra trong những tuần đầu điều trị kết hợp và ở những bệnh nhân bị suy thận.

Các thuốc lợi tiểu không giữ kali: Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, và nhất là ở những bệnh nhân có giảm thể tích và/hoặc muối, có thể bị giảm huyết áp quá mức sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển. Các tác dụng hạ huyết áp có khả năng bị giảm khi dừng điều trị bằng thuốc lợi tiểu, tăng thể tích hoặc lượng muối đưa vào, cần bắt đầu điều trị với liều thấp perindopril và tăng liều từ từ.

Với tăng huyết áp động mạch, điều trị bằng thuốc lợi tiểu trước đó có thể gây ra giảm muối/thể tích, hoặc là phải dừng thuốc lợi tiểu trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển, với trường hợp này, một thuốc lợi tiểu không giữ kali có thể được sử dụng lại sau đó, hoặc là thuốc ức chế enzym chuyển phải được bắt đầu với liều thấp và tăng liều từ từ.

Với suy tim sung huyết điều trị bằng thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế enzym chuyển nên được bắt đầu điều trị với liều rất thấp, sau đó có thể giảm liều của thuốc lợi tiểu không giữ kali dùng cùng.

Với tất cả các trường hợp, chức năng thận (nồng độ creatinin) phải được theo dõi trong vài tuần đầu tiên điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển.

Các thuốc lợi tiểu giữ kali (eplerenone, spironolactone): eplerenone hoặc spironolactone với liều từ 12,5 mg đến 50 mg mỗi ngày và thuốc ức chế enzym chuyển với liều thấp:

Trong điều trị suy tim độ II-IV (NYHA) với phân suất tống máu < 40%, và đã điều trị bằng các thuốc ức chế enzym chuyển và lợi tiểu quai trước đó, nguy cơ tăng kali máu có thể gây tử vong, đặc biệt là trong trường hợp không tuân thủ các khuyến cáo khi kê đơn về sự kết hợp này.

Trước khi bắt đầu điều trị kết hợp, kiểm tra sự có xuất hiện tăng kali máu và suy thận.

Khuyến cáo nên theo dõi chặt chẽ kali máu và creatinin máu 1 lần mỗi tuần trong tháng đầu điều trị và sau đó là mỗi tháng.

Racecadotril: Các thuốc ức chế enzym chuyển (như perindopril) được biết là gây phù mạch. Nguy cơ này có thể tăng khi sử dụng đồng thời với racecadotril (một thuốc dùng điều trị tiêu chảy cấp).

Thuốc ức chế mTOR (như sirolimus, everolimus, temsirolimus): những bệnh nhân điều trị đồng thời với các chất ức chế mTOR có thể tăng nguy cơ bị phù mạch.

Sử dụng đồng thời yêu cầu thận trọng:

Các thuốc hạ huyết áp và thuốc giãn mạch: sử dụng đồng thời với các thuốc này có thể tăng tác dụng hạ huyết áp của perindopril. Sử dụng đồng thời với nitroglycerin và các nitrat khác, hoặc các thuốc giãn mạch khác, có thể làm giảm huyết áp hơn nữa.

Allopurinol, thuốc kìm hãm tế bào hoặc thuốc ức chế miễn dịch, corticosteroid tác dụng toàn thân hoặc procainamide: Sử dụng đồng thời với thuốc ức chế enzym chuyển có thể làm tăng nguy cơ giảm bạch cầu.

Các thuốc gây mê: Thuốc ức chế enzym chuyển có thể làm gia tăng tác dụng hạ huyết áp của các thuốc gây mê.

Các gliptin (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin): tăng nguy cơ bị phù mạch, do dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) bị giảm hoạt tính do gliptin ở những bệnh nhân điều trị đồng thời với một thuốc ức chế enzym chuyển.

Các thuốc kích thích giao cảm: các thuốc kích thích giao cảm có thể làm giảm các tác dụng hạ huyết áp của các thuốc ức chế enzym chuyển.

Vàng: Phản ứng nitrioid (các triệu chứng bao gồm đỏ bừng mặt, buồn nôn, nôn và hạ huyết áp) được báo cáo hiếm gặp ở những bệnh nhân đang được điều trị đồng thời vàng dạng tiêm (natri aurothiomalate) và thuốc ức chế enzym chuyển bao gồm perindopril.

Liên quan đến indapamide:

Sử dụng đồng thời yêu cầu thận trọng đặc biệt:

Các thuốc gây xoắn đỉnh: Do nguy cơ giảm kali máu, indapamide nên được sử dụng thận trọng khi kết hợp với các thuốc gây xoắn đỉnh như các thuốc chống loạn nhịp loại IA (quinidine, hydroquinidine, disopyramide); các thuốc chống loạn nhịp loại III (amiodarone, dofetilide, ibutilide, bretylium, sotalol); một vài